Modello 1 
(compilato e sottoscritto dal legale rappresentante, su carta intestata dell’operatore economico)

Spett.le
UNIONE MONTANA DELLE VALLI MONGIA E CEVETTA LANGA CEBANA ALTA VALLE BORMIDA
                                                                                               p.e.c.     unimontceva@legalmail.it

AFFIDAMENTO IN APPALTO DEI SERVIZI SOCIALI DI DOMICILIARITA’ PERMANENTE, SERVIZI INNOVATIVI E DI COMUNITA’
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA	

Il sottoscritto __________________________________ nato a ______________________ il _________ in qualità di _____________________________ della ditta ___________________________ con sede legale in _____________________________ Codice Fiscale/P.IVA ________________________________
In nome e per conto della ditta che rappresenta
Formula istanza
Di partecipazione alla gara indicata in oggetto e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.200 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

La propria qualità di (BARRARE LA CASELLA):

•	impresa individuale, impresa artigiana, società, società cooperativa come disciplinato dall’art. 45, comma 1, lettera a) D. Lgs. 50/2016; 

•	 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane come disciplinato dall’art. 45, comma 1, lettera b) D. Lgs. 50/2016 s.m.i.

•	 consorzio stabile come disciplinato dall’art. 45, comma 1, lettera c) D. Lgs. 50/2016 s.m.i.

•	mandataria di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di imprese o di o un GEIE come disciplinato dall’art. 45, comma 1, lettera d), e), g) D. Lgs. 50/2016 s.m.i.

o	 già costituito fra le seguenti imprese: 

DENOMINAZIONE	FORMA GIURIDICA	SEDE LEGALE	

oppure 
o	da costituire fra le seguenti imprese: 

DENOMINAZIONE	FORMA GIURIDICA	SEDE LEGALE	

•	mandante di una raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di imprese o di un GEIE come disciplinato dall’art. 45, comma 1, lettera d), e), g) D. Lgs. 50/2016 s.m.i.

•	 già costituito fra le seguenti imprese:

DENOMINAZIONE	FORMA GIURIDICA	SEDE LEGALE	

			

oppure 

o	 da costituire fra le seguenti imprese: 

DENOMINAZIONE	FORMA GIURIDICA	SEDE LEGALE	

•	Rete di impresa ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. f), del D. Lgs. 50/2016 avente le seguenti caratteristiche 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e composta dalle seguenti imprese: 

DENOMINAZIONE	FORMA GIURIDICA	SEDE LEGALE	

ED INOLTRE DICHIARA

Consapevole per le sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci od uso di atti falsi

•	di essere in possesso dei requisiti di ordine morale e professionale di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. e di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare per l’affidamento delle concessioni o degli appalti pubblici. 
•	Con particolare riferimento alla causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lett. c), del codice che non sussiste nessuna circostanza astrattamente idonea a porre in dubbio l’integrità o l’affidabilità del concorrente, oltre ai casi già rientranti al comma 1 dell’art. 80 del codice dei contratti pubblici;
•	di non partecipare per sé e contemporaneamente sotto qualsiasi altra forma quale componente di altri soggetti concorrenti;
•	di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziale ed assistenziale;
•	di essere in possesso di tutte le risorse strumentali, umane e finanziarie sufficienti a garantire l'esecuzione dei servizi oggetto di gara;
•	di essere iscritto alla Camera di Commercio per il settore di attività oggetto della presente gara, nonché all’Albo Nazionale delle Cooperative (soltanto se trattasi di cooperativa);
•	di aver svolto nel triennio antecedente alla data di pubblicazione dell’avviso di gara servizi identici od analoghi a quelli oggetto del presente affidamento per un importo non inferiore ad euro 523.531,184 = oltre IVA di legge

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del REG. UE n° 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per la procedura di cui all’oggetto, così come specificato nell’avviso.

Autorizzo l’Unione Montana, ai sensi dell’art. 76 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.,  ad inviare tutte le comunicazioni inerenti alla procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta elettronica:......................................................

Data, ___________________

       Firma per esteso del dichiarante 

Istruzioni per la compilazione: Barrare con una X il punto della dichiarazione che si intende rendere.

Avvertenza: Allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del sottoscrittore.